Miomas en el embarazo: Son un fenómeno muy común en mujeres con edad reproductiva. La mayoría de los miomas en el embarazo no cambian su tamaño algunos pueden crecer durante el primer trimestre.

Aunque los datos sobre los sintomas de los miomas en el embarazo no son contundentes en lo relativo a sus complicaciones durante la gestacion y parto, los estudios y la experiencia medica  sugieren que los miomas están asociados con un aumento en la tasa de aborto involuntario espontaneo, parto prematuro, desprendimiento de la placenta, mala presentación, distocia en el trabajo de parto, parto por cesárea y hemorragia postparto.

El diagnostico de los miomas en el embarazo no es una tarea sencilla, pues solo el 42% de los miomas de gran tamaño (mayores a 5 cm) y el 12% de los más pequeños (de 3 a 5 cm) se pueden diagnosticar con examen físico.

Ademas, capacidad de la ecografía para detectar miomas en el embarazo es aún más limitada debido principalmente a la dificultad de diferenciar los fibromas del engrosamiento fisiológico del endometrio (membrana de útero) durante la gestación, por lo que la prevalencia de los miomas en el embarazo es por lo tanto probablemente subestimada.

Como reflejo de la creciente tendencia de las mujeres a tener hijos tardíamente, la incidencia de los fibromas en las mujeres mayores que reciben tratamiento para la infertilidad es de un 12% a un 25%.

Pero a pesar de su creciente prevalencia, la relación entre los miomas en el embarazo y los resultados adversos de la gestación no se entienden claramente.

Los estudios realizados utilizando ultrasonido para efectuar seguimiento al tamaño de los miomas en el embarazo, han demostrado que la mayoría de los fibromas (60% al 78%) no muestran ningún cambio significativo en su volumen.

Por parte, en los casos en que tienen un incremento en su volumen (del 22% al 78%) esto está limitado casi exclusivamente al primer trimestre, especialmente durante las 10 primeras semanas de gestación y con muy poco o ningún crecimiento en el segundo y tercer trimestre.

Algunos estudios han demostrado que los fibromas pequeños tienen la misma probabilidad de crecimiento que los fibromas grandes, mientras que otros estudios sugieren que los miomas en el embarazo tienen diferentes patrones de crecimiento durante el segundo trimestre, siendo los fibromas pequeños los que crecen más respecto los fibromas grandes los cuales generalmente permanecen sin cambios, pero invariablemente todos disminuyen en el tercer trimestre.

La mayoría de miomas no muestran ningún cambio durante el puerperio, (cuarentena o dieta después del parto) aunque un 7.8% disminuye su volumen hasta en un 10%

Dolor causado por miomas en el embarazo

Degeneración de los miomas en el embarazo

La mayoría de los fibromas son asintomáticos (que no presentan síntomas) sin embargo, cuando un mioma sufre torsión o degeneración visto mayormente en miomas pediculados subserosos (ver tipos de miomas aquí) puede presentarse un severo dolor abdominal.

El dolor es la complicación más común de los miomas en el embarazo y se observa más frecuentemente en mujeres con fibromas de gran tamaño (mayores de 5 cm) durante el segundo y tercer trimestre de la gestación.

Efectos de los miomas en el resultado del embarazo

Los datos estadísticos sobre las complicaciones durante el embarazo y el parto presentan tasas entre el 10% y el 30% de los casos, sin embargo, estos resultados han sido reportados sobre poblaciones pequeñas y con diferentes criterios de inclusión.

Cabe anotar que aunque la disminución de la sensibilidad del útero y la obstrucción mecánica pueden explicar los resultados adversos en los resultados del embarazo, el mecanismo exacto mediante el cual los fibromas pueden inducir complicaciones de tipo obstétrico no está completamente claro.

Efectos de los miomas en el embarazo en mujeres mayores de 30 años

Embarazo Tardío

Las mujeres con miomas en el embarazo son significativamente más propensas a desarrollar trabajo de parto prematuro que las mujeres que no tienen miomas en este estado.

Los miomas múltiples en contacto con la placenta parecen ser un factor de riesgo en el parto prematuro y por el contrario no parece ser un factor de riesgo en la ruptura temprana de las membranas.

De hecho, una reciente revisión sistemática parece sugerir que los fibromas se asocian con un menor riesgo en la rotura temprana de las membranas.

Placenta previa

La relación entre los miomas en el embarazo y la placenta previa se ha examinado en solo tres estudios los cuales sugieren que la presencia de miomas en el embarazo se asocia con un riesgo 2 veces mayor de presentar placenta previa incluso después de una miomectomia.

Desprendimiento de la placenta

Los datos acumulados al respecto sugieren que el riesgo de desprendimiento de la placenta se incrementa 2.5 veces en mujeres con miomas en el embarazo.

Un estudio informo que el desprendimiento de la placenta ocurre en el 54% de las mujeres que presentan fibromas retro placentarios en contraste con el 2.1% de mujeres con fibromas ubicados en otras partes del útero.

Un mecanismo probable que interviene en el desprendimiento de la placenta puede ser la disminución del flujo sanguíneo al fibroma y tejidos adyacentes, lo que da lugar a la muerte celular parcial de los tejidos placentarios.

Anomalías del feto y restricción del su crecimiento

El crecimiento fetal no parece verse afectado por la presencia de miomas en el embarazo, sin embargo los datos acumulativos y un estudio basado en la población sugieren que las mujeres con fibromas tienen un riesgo ligeramente mayor de la tener un bebe con restricción de crecimiento; estos resultados no se ajustaron por edad de la madre o tiempo gestacional.

En raras ocasiones los miomas grandes pueden comprimir y distorsionar la cavidad uterina lo que puede conducir a deformidades fetales, se saben de casos reportados de deformaciones

Tip sobre miomas

Posibles teorías por las que se puede degenerar o presentar la muerte celular en un mioma …

Tres teorías han sido propuestas para explicar la degeneración del mioma causando dolor en el embarazo:

La primera es que el crecimiento del tejido del mioma crece más rápidamente que su suministro de sangre los que conduce a la muerte (necrosis) del tumor.

La segunda Que como resultado del crecimiento del útero, este cambia su arquitectura lo que conduce la obstrucción del suministro de sangre y nutrientes al fibroma causando su necrosis (muerte celular).

La tercera Que el dolor resulta de la liberación de prostaglandinas a partir del daño celular al fibroma, esto se apoya por la observación de que el ibuprofeno y otros inhibidores de la prostaglandina resuelven eficazmente el dolor causado por el fibroma

 
fetales incluyendo hundimiento lateral del cráneo fetal, torceduras anormales del cuello, y defectos de miembros o reducción de estos en mujeres con grandes fibromas submucosos.

Parto y Nacimiento

Mala presentación, distocia del trabajo y por cesárea

Se registra un aumento de mala presentación fetal en mujeres con miomas en el embarazo en comparación con aquellas que no los tienen, especialmente si se tienen fibromas grandes, fibromas múltiples y fibromas ubicados en la parte baja del útero.

Numerosos estudios han demostrado que la presencia de fibromas son un importante factor de riesgo de parto por cesárea ya que una en revisión de caso se encontró que las mujeres con miomas en el embarazo tiene un riesgo de 3 a 7 veces mayor de tener un parto por cesárea,

Esto se debe en gran parte a un aumento de distocia en el trabajo de parto el cual se pude incrementar hasta dos veces en las mujeres con fibromas.

Los fibromas múltiples grandes, submucosos y los ubicados en el segmento inferior del útero son considerados factores de riesgo relevantes para el parto por cesárea, sin embargo su presencia no debe considerarse como una contraindicación para una prueba de parto normal

Hemorragia post parto

Debido a que los miomas en el embrazo pueden alterar la arquitectura del útero estos pueden interferir en las contracciones del miometrio lo que conduce a una alteración de la anatomía uterina y hemorragia postparto.

Esto también explica porque las mujeres con fibromas presentan un mayor riesgo de tener que hacerse histerectomia después del parto

Placenta Retenida

La placenta retenida es más común en mujeres con fibromas y más si este se ubica en el segmento inferir del útero.

 

Tip sobre miomas

Distocia y mala presentación

Que es Distocia

Es un término médico que describe cuando el parto procede de manera anormal, ya sea por mala presentación, por anormalidades del feto o del útero como miomas en el embarazo, esto es solucionable en la mayoría de los casos con maniobras adecuadas por parte del profesional medico

Que Es Mala Presentación

Existen dos términos para denominar de qué manera está situado el bebe en el cuerpo de la madre y son posición y presentación.

Aunque en la mayoría de los casos no se determina ninguna diferencia en los términos, la presentación hace referencia a que parte del bebe es la que se presenta primero por la vagina de la madre, en el momento del alumbramiento.

En las figuras vemos las diferentes posiciones del bebe lo que generaran mala presentación en el alumbramiento y distocia en el trabajo de parto

Los miomas en el embarazo pueden casuar mala presentacion del bebe al nacer

Imágenes de Pociones del bebe que pueden generar mala presentación y Distocia

Sin embargo, la placenta retenida sigue siendo más común en todas las mujeres con fibromas en comparación con los sujetos de control; independientemente de la ubicación del fibroma en una relación del 1.4% al 0.6% respectivamente.

Rotura Uterina Después de la Miomectomia

La rotura del útero durante el parto después de una miomectomia es extremadamente rara.

En un estudio realizado a 100 mujeres que tuvieron partos después de una miomectomia abdominal no se registraron datos de rotura uterina.

Los datos recientes indican que estas rupturas uterinas ocurren antes del inicio del trabajo de parto en el lugar donde se efectuó la miomectomia.

Afortunadamente el riesgo absoluto de rotura del útero después de una miomectomia sigue siendo bajo; entre el 0.6% y el 1.1%.

Efectos de los miomas en el embarazo en mujeres entre 18 y 30 años

Embarazo Temprano

Aborto espontaneo

Comparativamente las tasas de aborto espontaneo son mucho mayores en mujeres que presentan miomas en el embarazo que aquellas que no los presentan, con una diferencia del 14% frente al 7% respectivamente.

La evidencia en la literatura médica sugiere sin embargo, que el tamaño del fibroma no afecta la tasa de aborto involuntario pero en cambio el número de fibromas si lo afecta en una relación del 23.6% al 8%.

La ubicación del fibroma también es importante, ya que la frecuencia de aborto involuntario es mayor en los casos en que estos están ubicados en el segmento inferior del útero y en mujeres con miomas intramurales y submucosos (ver tipos de miomas aquí).

El mecanismo por el cual los miomas en el embarazo causan abortos espontáneos es poco clara, pero se sospecha que el aumento en la irritabilidad y contractibilidad uterina, el aumento de la compresión de los fibromas y el compromiso en el suministro de sangre de la placenta al feto en desarrollo, pueden ser las causas implicadas.

Sangrado temprano durante el embarazo

La ubicación del fibroma determina al riesgo de sangrado durante el embarazo ya que este es significativamente más común si el fibroma se implanta cerca de la placenta y el feto.

Efectos de los miomas uterinos durante la gestión de embarazo

Manejo del dolor

El manejo del dolor causado por miomas en el embarazo generalmente se efectúa de manera muy conservadora, mediante reposo en cama, hidratación y analgésicos.

También se suele administrar con precaución, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) especialmente en lapsos mayores a 48 horas.

Esta precaución debe ser adicional sobre todo en el tercer trimestre, periodo en el que se ha asociado la prescripción de estos medicamentos con efectos adversos en el feto y neonatales como hipertensión pulmonar y hemorragia intracraneal.

En raras ocasiones,  el dolor severo puede requerir medicación adicional como analgésicos tipo narcóticos, anestesia epidural o tratamiento quirúrgico (miomectomia)

Miomas en el embarazo tratados con miomectomia

El tratamiento de los miomas en el embarazo mediante el tratamiento quirúrgico (miomectomia) es muy raro en la primera mitad del embarazo.

En los casos en que el procedimiento es necesario varios estudios han informado que la miomectomia durante el embarazo puede ser realizada con seguridad en el primer y segundo trimestre del embarazo.

Este procedimiento puede ser conveniente cuando el dolor es intratable, en el caso de un fibroma submucoso pediculado, un fibroma grande de rápido crecimiento o cualquier fibroma ubicado en el segmento inferior del útero.

Los procedimientos obstétricos y neonatales en mujeres sometidas a miomectomia durante el embarazo son conservadores a pesar de que las mujeres con miomectomia son más propensas a tener un parto por cesárea debido a la preocupación causada por una posible ruptura uterina.

Fuentes

Miomas en el el embarazo, una condicion común pero mal entendida
Complications in Pregnancy, Labor, and Delivery with Uterine Leiomyomas: A Population‐Based Study
Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy. A prospective longitudinal study
Prevalence of Uterine Leiomyomas in the First Trimester of Pregnancy: An Ultrasound Screening Study

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